מהי תסמונת רט?
תסמונת רט בקצרה
תסמונת רט (Rett Syndrome) היא הפרעה נוירולוגית התפתחותית המופיעה בעיקר בבנות. עד לא מכבר חשבו כי התסמונת מופיעה באחת מכל כ-10,000 לידות של בנות. כיום חוקרים רבים מאמינים כי השכיחות של תסמונת רט גבוהה הרבה יותר, זאת לאור העלייה במודעות וביכולת לאבחון גנטי. התסמונת זוהתה במקרים נדירים גם אצל בנים.
בשנת 1999 חוקרים גילו כי מוטציות בגן MECP2 על גבי כרומוזום X הן הגורם לתסמונת רט. במרבית המקרים ההפרעה בגן נובעת משינויים חדשים (מוטציות חדשות), אולם באחוז אחד מהמקרים ההפרעה היא תורשתית. עד כה זיהו למעלה מ- 200 מוטציות שונות מתוכן שמונה שכיחות. התסמונת איננה מחלה ניוונית.
לקריאת תרגום מאמר פורסם בנובמבר 2024 בכתב העת Nature Reviews Disease Primers ומתאר באופן מקיף את המנגנונים והטיפול בתסמונת רט לחצו כאן.
-
1999 – נמצא כי מוטציות בגן MECP2 שבכרומוזום ה-X הן הגורם לתסמונת רט
-
2001 – חוקרים מפתחים מודל של עכברי רט ומתחיל המחקר בעכברים
-
2007 – מתגלה פריצת דרך מחקרית
-
2012 – מתחילים מחקרים קליניים לראשונה בעולם
-
2013 – במחקר נוסף, שהעמותה שותפה במימונו, מצאה ד"ר מנדל מאורגון, ארה"ב שגנים תקינים
-
2016 – בימים אלה מתנהלים מחקרים קליניים
-
2017 – התחילה תוכנית תלת שנתית לריפוי התסמונת
-
2018 – חברת הביוטק Avexis מתכננת להתחיל ניסוי קליני בריפוי גנטי בבני אדם
מהלך ההתפתחות
ילדות הלוקות בתסמונת רט נראות לכאורה כמתפתחות בצורה תקינה עד גיל חצי שנה - שנה וחצי. לאחר מכן חלה נסיגה. זו מתחילה עם איבוד הדרגתי של היכולת התקשורתית (הבא לידי ביטוי בקשר עין, משחק ושפה) ויכולת השימוש בידיים. בד בבד מופיעות תנועות ידיים סטריאוטיפיות (כגון הכנסת ידיים לפה ומחיאת כפיים), קשיי ניידות ותכנון תנועה (למשל הליכה לא יציבה) והאטה בקצב צמיחת היקף הראש. מרבית הילדות מפתחות גם התקפים אפילפטיים, נשימה לא סדירה בערות, עקמת, שינה לא סדירה, עצירות, ירידה במסת שרירים.
בשנים הראשונות תיתכן תקופה של נסיגה חברתית כשהילדה חשה אי נוחות ובוכה. לאחר שלב הנסיגה וככל שהזמן חולף הקושי המוטורי (עקמת) מתעצם אך באופן כללי תחושת האי נוחות פוחתת, תקשורת וקשר עין משתפרים וכן יכולות הלמידה.
תסמונת רט יכולה להופיע בדרגות חומרה שונות. דרגות החומרה מושפעות מסוג המוטציות ומהאקטיבציה של ה- X בכל ילדה וילדה.
תסמונת רט מציבה אתגרים רבים בפני הילדות ומשפחותיהן. אך בעזרת אהבה, תמיכה וטיפול הן יכולות ללמוד ולהיות מעורבות בפעילויות חברתיות. בנות עם תסמונת רט חיות בדרך כלל עד לגיל בגרות.
אבחון תסמונת רט
אבחון התסמונת מתבסס קודם כל על תמונה קלינית ונתמך על ידי בדיקה גנטית.
רוב המקרים (99%) של תסמונת רט הם ספורדיים (=אקראיים), ונובעים ממוטציה חדשה.
הבדיקה הגנטית לזיהוי תסמונת רט הינה בדיקת דם המורכבת משני חלקים: בדיקת רצף הגן לאיתור מוטציות ובמידה ולא נמצאות מוטציות - השלמת הבדיקה (על אותה דוגמת דם) בבדיקת MLPA לחסרים גדולים בגן שאינם מזוהים בבדיקת הרצף.
רגישות הבדיקה הגנטית בנוכחות תסמונת טיפוסית היא כ-90%.
קריטריונים קליניים לאבחון
לשם אבחון קליני נדרשת הימצאותם של כל הקריטריונים ההכרחיים ואי הימצאותם של הקריטריונים השוללים.
קריטריונים הכרחיים לאבחון
-
אובדן מלא או חלקי של מיומנויות ידניות פונקציונליות שנרכשו.
-
אובדן מלא או חלקי של דיבור שנרכש.
-
קשיי תכנון תנועה (דיספרקסיה) וקשיי ניידות.
-
הופעת תנועות סטריאוטיפיות כגון: שטיפת ידיים, מחיאות כף, רקיעות (ידיים), הכנסת יד לפה.
קריטריונים תומכים לאבחון
התסמינים הבאים מופיעים אצל חלק מהילדות עם תסמונת רט, אך לא אצל כולן, ובדרגות חומרה שונות:
-
הפרעות נשימה בזמני ערות.
-
חריקת שיניים (Bruxism).
-
קשיי שינה מגיל הילדות המוקדמת.
-
טונוס שרירים אבנורמלי.
-
הפרעות היקפיות בזרימת דם.
-
עקמת סקוליוזה/קיפוזה.
-
הפרעות בגדילה.
-
כפות ידיים וכפות רגליים קטנות וקרות.
-
אירועי צחוק/צעקות.
-
תגובה מוחלשת לכאב.
-
תקשורת באמצעות מבט (eye pointing).
Atypical Rett (רט לא טיפוסי) – כאשר נמצאו לפחות שני קריטריונים הכרחיים מתוך הארבעה וחמישה מתוך 11 הקריטריונים התומכים.
קריטריונים שוללים לאבחון
כאשר מתקיים אחד הקריטריונים הבאים, הבעיה אינה נובעת מתסמונת רט, ואין צורך לבצע בדיקה לגילוי הגן לתסמונת רט:
-
פגיעה מוחית משנית לטראומה, מחלה נוירו-מטבולית, דלקת חמורה שגורמת לבעיות נוירולוגיות.
-
התפתחות פסיכו מוטורית לא תקינה ב- 6 חודשים הראשונים.
ישנם מקרים של גנים אחרים שמוטציות בהם מראות תמונה קלינית דומה לתסמונת רט (Rett-related disorders). כאשר סימני רגרסיה מופיעים לפני גיל 6 חודשים, ומלווים על פי רוב במחלה אפילפטית מוקדמת וקשה (CDKL5). צורה מולדת של התסמונת, ללא שלב ברור של נסיגה (FOXG1).
שאלות ותשובות
מאת פרופ' ברוריה בן זאב, מנהלת היחידה לנוירולוגיה של הילד והמתבגר, ביה"ח שיבא
מהי תסמונת רט?
תסמונת רט (RETT Syndrome) הינה תסמונת נוירו-התפתחותית גנטית הפוגעת בעיקר בבנות. בצורתה הטיפוסית, לאחר התפתחות לכאורה תקינה בחודשים הראשונים לחיים, מראה הילדה עצירה בגדילה בהיקפי הראש, נסיגה בתקשורת מילולית, אובדן שימוש בידיים והופעת תנועות ידיים סטריאוטיפיות, מלווה לרוב באי שקט וקשיי שינה. לאחר מכן מתווספות תופעות נוספות הכוללות פרכוסים אפילפטיים, הפרעות במערכת הנשימה (התנשמויות מסוגים שונים ועצירות נשימה) עצירות, קשיים מוטורים בהליכה ולעתים גם בישיבה, אי שקט, שחיקת שיניים ועוד.
מהלך המחלה הינו מתנדנד ולעתים סוער בשנתיים-שלוש הראשונות ואז נוטה להתייצב עם שיפור בקשר עין ותקשורת. אולם לעיתים ישנה החמרה בהתקפים האפילפטיים, קשיים בתנועה, בשינה ובמרכיבים אחרים. תסמונת רט בצורתה הטיפוסית נגרמת על ידי מוטציות שונות בגן הנקרא MECP2 הנמצא על כרומוזום ה-X.
מתי אובחנה תסמונת רט לראשונה?
תסמונת רט תוארה לראשונה ב-1966 על ידי ד"ר אנדריאס רט, רופא ילדים אוסטרי, לאחר מעקב קליני אחר מספר בנות עם תמונה קלינית דומה שתיאר ולכן נקראה על שמו. המאמר נכתב בגרמנית ולכן המודעות לתסמונת היתה נמוכה, אך גדלה כאשר תורגמה לאנגלית על ידי פרופ' הגברג משוודיה. בהמשך, עם מציאת הגן ב- 1999, המודעות עלתה עוד יותר.
מהם התסמינים של תסמונת רט?
התסמינים של תסמונת רט, כאמור, רבים ומגוונים וכוללים:
-
התפתחות תקינה לכאורה בתקופת ההיריון והילדוּת המוקדמת.
-
התפתחות פסיכו-מוטורית תקינה במשך ששת החודשים הראשונים לחייה של הילדה או איחור התפתחותי מלידה.
-
היקף ראש תקין בלידה עם האטה בקצב עליית היקף הראש לאחר הלידה.
-
איבוד של מיומנויות ידניות פונקציונאליות שנרכשו בין גיל שישה חודשים לגיל שנתיים וחצי.
-
הופעת תנועות ידיים סטריאוטיפיות. לדוגמה: שטיפת ידיים, מחיאות כף, רקיעות ידיים, הכנסת יד לפה. הופעת התנתקות חברתית (חולפת), קשיי תקשורת, איבוד מילים שנרכשו ועיכוב קוגניטיבי, קשיי תכנון תנועה (דיספרקסיה)וקשיי ניידות.
-
הפרעות נשימה בזמן ערות (נישום יותר ועצירת נשימה, הוצאת אוויר ובליעת אוויר).
-
חריקת שיניים.
-
קשיים בשינה מגיל הילדות המוקדמת.
-
טונוס שרירים לא תקין.
-
הפרעות היקפיות בזרימת דם.
-
עקמת/גיבנת המתפתחת במהלך הילדות.
-
עיכוב בגדילה הכולל גפיים קטנות וקרות.
היכן ניתן לבצע בדיקה לזיהוי תסמונת רט?
כיום, הבדיקה הגנטית לזיהוי תסמונת רט נעשית אך רק כאשר קיים חשד קליני לקיומה ומבוצעת במכון הגנטי בשיבא וכן במספר מעבדות פרטיות בישראל. הבדיקה איננה בסל הבריאות, אך חלק מקופות החולים מכבדות המלצה של נוירולוג ילדים או גנטיקאי ולעתים המלצה שבאה מהמרפאה לתסמונת רט בספרא, שיבא.
הבדיקה לזיהוי תסמונת רט הינה בדיקת דם המורכבת משני חלקים: בדיקת רצף הגן לאיתור מוטציות ובמידה ולא נמצאות מוטציות - השלמת הבדיקה (על אותה דוגמת דם) בבדיקת MLPA לחסרים גדולים בגן שאינם מזוהים בבדיקת הרצף. רגישות הבדיקה הגנטית בנוכחות תסמונת טיפוסית היא כ-90%.
האם תסמונת רט קיימת גם אצל בנים?
מספר הבנים חולי תסמונת רט קטן בהרבה (1:1,000 מהבנות), אך עדיין הסיכוי קיים. ישנם בנים - אלה הנושאים מוטציות דומות לבנות - שתמונתם קשה ביותר וכוללת אנצפלופתיה (פגיעה מוחית הנגרמת עקב עליה בריכוז הרכיבים החנקניים בדם) מוּלדת עם טונוס שרירים נמוך במיוחד מיקרוצפליה קיצונית (מיקרו - קטן, צפליה - ראש, מכאן: ראש קטן במיוחד), היעדר כמעט מוחלט של אבני דרך, אפילפסיה, זיהומי ריאה ומוות מוקדם.
מעטים מהבנים חולי תסמונת רט שנראים ממש כמו בת עם תסמונת רט, זאת, בדרך כלל, במצבים גנטיים מיוחדים של כרומוזומים XXY וכן בנים עם מוטציות קלות יחסית המראים תמונת פיגור עם מלווים מגוונים.
מהי שכיחות תסמונת רט בישראל?
בכל העולם היחס בין לידה של תינוקת עם תסמונת רט לתינוקת בריאה היא 1:10,000, בישראל ידוע על כ-200 בנות ומספר בנים בעלי תסמונת רט.
האם תסמונת רט הינה תסמונת תורשתית?
ברוב המקרים תסמונת רט אינה תורשתית (למרות היותה תמיד גנטית), כיוון שמדובר על מוטציות חדשות. ב-0.5%-1% ישנה או הורשה אימהית או מוזאיקה העלולה לחזור על עצמה ולא ניתנת לניבוי מראש.
מה ההבדל בין תסמונת רט לאוטיזם?
למרות הסטריאוטיפיות וקשיי התקשורת, בנות עם תסמונת רט - לאחר שלב הנסיגה - מעוניינות באנשים, יוצרות קשר עין מצוין ומחפשות תקשורת, לעומת ילדים אוטיסטים הנמנעים מקשר עין ולעיתים מעדיפים חפצים על אנשים.
כיצד ניתן לתקשר עם בנות חולות תסמונת רט?
התקשרות היא על ידי לוחות תקשורת היכולים לעלות במורכבותם עם הזמן. בעזרת מתגים המסמנים "כן" ו"לא", בעזרת EYE POINTING לתמונות ולעתים גם לטקסט כתוב. יש ללמד זאת את הילדה ולהקפיד למצוא דרכי תקשורת למרות שישנם הורים שאומרים שהם תמיד מבינים מה רצונה של הילדה - אך זה לא מספיק. במאי 2015 נכנסו מערכות מיקוד מבט לסל הבריאות ומאז חלה עלייה במספר הבנות הלוקות בתסמונת המשתמשות במערכות אלה. מערכות אלה מאפשרות למשתמשים לדבר, לשלוח מיילים, לגלוש באינטרנט ולבצע פעולות אחרות כגון אלה תוך שימוש בעיניהם בלבד.
האם ילדה עם תסמונת רט שלא הולכת יכולה להתחיל ללכת פתאום?
ישנן ילדות המתחילות ללכת מאוחר יחסית, כלומר בגיל חמש-שש, בתנאי שישבו עד גיל שלוש-ארבע. היו בעבר מקרים של הליכה ממש מאוחרת (בגיל ההתבגרות) וכן חזרה להליכה אצל בנות בוגרות אחרי שהפסיקו ללכת, כל זאת לאחר עבודה פיזיותרפיסט.
מהם הטיפולים המשלימים לחולי תסמונת רט?
ריפוי בעיסוק: קיים אצל חולות תסמונת רט, אך לעתים בעייתי בגלל מיעוט השימוש בידיים. הטיפולים המשלימים התורמים לבנות עם תסמונת רט הינם:
פיזיותרפיה: לשמירה על הליכה, יציבה וטווחי תנועה.
תקשורת: לבנייה הדרגתית של מערכת תקשורת חלופית.
מוסיקה: לה הבנות מגיבות מצוין.
הידרותרפיה: מתאימה כיוון שהבנות עובדות יפה מאוד במים וחוות שיפור תקשורת ומיומנויות מוטוריות. ורכיבה טיפולית: שגם היא הראתה הצלחות.